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Solicitud individual de las Recetas Privadas

Número de colegiado: *
Nombre: *
Primer apellido: *
Segundo apellido: *
Especialidad médica ejercida oficialmente acreditada: *
Centro de trabajo: * (Cumplimente esta casilla indicando el Nombre del Centro Médico donde ejerza. Si es Consulta Privada, rellene esta casilla con “CONSULTA PRIVADA”. Si es para uso particular rellene esta casilla con “USO PARTICULAR”)


Dirección donde ejerce: *
Código postal: *
Ciudad: *
Provincia: *
Teléfono: *
Email: *
Número de recetas: *
(Mínimo 50 - Máximo 1000)

Formato: *
(elija entre papel, PDF o XML)
Observaciones:

Autorizo al ICOMZ a domiciliar el recibo correspondiente a esta entrega de recetas en la cuenta que consta en mi ficha colegial. Si desea domiciliar el recibo en una cuenta diferente debe indicarla a continuación.



Número de cuenta:

Indicar aquí los datos de facturación en caso de no utilizar los del colegiado:

Nif:
Nombre fiscal:
Domicilio fiscal:
De conformidad con el Reglamento UE 2016/679 y la LOPD le informamos que sus datos serán procesados por el ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE ZARAGOZA con la finalidad de tramitar y gestionar su solicitud. Los datos proporcionados se conservarán mientras Vd. no solicite su supresión y resulten adecuados y no excesivos. Los datos no se cederán a terceros salvo en los casos en que exista una obligación legal. En cumplimiento de los artículos 15 a 21 del reglamento UE2016/679 usted podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y portabilidad de los datos, dirigiéndose a lopd@comz.org

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Paseo Ruiseñores 2,

50006 Zaragoza

Teléfono: 976 388 011

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Sede de formación

Ana Isabel Herrero 3 y 5

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Paseo Ruiseñores 5,

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